小儿脑瘫新生儿期因素

　　一、早产与低出生体重孕龄小于37周称为早产；出生体重小于2500g称为低出生体重儿。与足月正常体重儿相比较，较度早产儿罹患脑瘫的危险性增加了75倍；早产小于胎龄儿增加了8倍。足月小于胎龄儿增加了4倍。对于较度早产儿和较低出生体重儿，由于脑发育较度不成熟，而且各种合并症的发生高，因此脑瘫的发生非常高。在适于胎龄儿中痉挛型脑瘫占主导地位；在小于胎龄儿中各型脑瘫均可见。

　　在这阶段内分娩的新生儿各器官的发育均不成熟，体重多在1000g～2500g之间。据文献报道，约有15%的早产儿于新生儿期死亡；另有8%的早产儿虽能成活，但留有智力障碍或神经系统的后遗症。早产是新生儿死亡的重要原因，胎龄愈小、体重愈轻、死亡愈高。围产儿死亡中与早产有关的占5%；即使存活可有不同程度的发育障碍。脑瘫是早产儿中较常见的一种损伤。国外报道，早产儿占脑瘫儿的40%，大部分病例发生在28-34周出生的早产儿。孕龄≤27周的早产儿，至3岁时脑瘫的患病为44‰，孕龄是28～30周的为2l‰，足月的为0。6‰。中国妇婴保健中心近期在江苏7城市进行的小儿脑瘫危险因素研究也表明，早产与脑瘫的发生高度关联。又因早产本身就是多种不良因素所造成的结局，这些不良因素也会对胎儿造成损害。如当孕妇严重营养不良、患急、慢性疾病和各种高热疾病时，都会造成对胎儿供氧量的不足。孕妇的体力和精力过度负担、羊水过多、多胎妊娠以及子宫肌瘤、子宫畸形，都能影响胎盘的血流量，使胎盘功能异常，而引起早产和对胎儿造成损伤。绒毛膜羊膜炎和胎膜早破是早产的直接诱因，孕37周前破膜后如不及时处理，约有93%的孕妇将在48h内分娩。绒毛膜羊膜炎使早产的发生增加三倍，孕23～26周的细菌性阴道炎使早产的危险增加50%。另一方面早产儿因各脏器的功能尚未成熟，很容易受到损伤。早产时又正是脑迅速发育和变化的时期，比足月儿更易发生脑损伤。如胎儿在26～36周时脑室的周边区域非常脆弱，易受如颅内出血等不利因素的影响，造成静脉血液回流障碍。导致静脉栓塞和继发脑白质损伤。

　　80%～90%的早产脑瘫患儿与产时和新生儿期因素有关。瑞典的一项研究显示6%归于胎儿期因素、52%归于出生时和新生儿期因素、42%归于未知因素。但对于较度早产儿，68%的脑瘫可归于出生时和新生儿期因素。由于超声检查还没有得到常规应用，可能有很大一部分与出生时和新生儿期因素有关的早产脑瘫患儿被错误地归因于未知因素类。导致早产儿罹患脑瘫的决定性损伤主要集中发生在新生儿期的较初几天内。足月儿罹患脑瘫主要与胎儿期因素和未知因素有关。

　　早产儿与非早产儿的脑瘫发病机制不尽相同。两者的脑瘫患病差异甚大，病因和类型也不相同。对于早产儿，胎儿在26～36周时脑室旁周边区域非常脆弱，易受不利因素如颅内出血的影响。颅内出血可以妨碍静脉血液回流，导致静脉梗塞和继发性白质损伤。此外，其他关于脑室旁白质软化的解释则强调神经化学物质所起的作用：①在孕晚期，感染可以导致释放细胞因子，如a-肿瘤坏死因子对白质发育有损害作用；②自由基和释放的神经介质（如谷氨酸）可以促进坏死。脑室旁白质软化和颅内出血也可能具有共同的危险因素。

　　脑瘫患儿中，低出生体重儿占47。4%。罹患脑瘫的危险性随着出生体重的降低而上升。在一项研究中，出生体重在1500～2499g的儿童罹患脑瘫的危险性是对照儿童（出生体重≥2500g）的4倍；出生体重不足1500g的儿童罹患脑瘫的危险性是对照儿童的26倍。太原医科大学的研究中，早产儿的脑瘫发生是足月儿的6倍，低出生体重儿脑瘫患病是对照儿童的12倍。

　　二、新生儿脑病在新生儿期，较常见的是由于缺氧缺血和由于高未结合胆红素血症所引起的脑病。经典的导致脑瘫的新生儿脑病是胆红素脑病和缺氧缺血性脑病。患儿有几种主要表现：中枢性运动障碍如痉挛和舞蹈症样手足徐动、高频感觉神经性听力缺陷、脑积水和双眼落日征阳性及牙釉质发育异常。目前缺氧缺血性脑病和胆红素脑病的发生已大大下降，但是仍可见到围产保健系统不健全的地区及伴有低出生体重、酸中毒和感染的高胆红素血症患儿。

　　新生儿缺氧缺血性脑病是新生儿窒息后的严重并发症，病情重，死亡高，并可产生性神经功能障碍，如智力低下、癫痫、脑性瘫痪、痉挛和共济失调等。近年来由于产科监护方法的进展，其发病远超过产伤性颅内出血，是围产期足月儿脑损伤的较常见原因。根据国外的资料，大多有脑瘫的儿童为足月儿，尽管足月儿脑瘫的发病为3。38‰，较早产儿的90‰为低。近年来随着NICU的建立，高危新生儿，尤其是早产儿的病死有明显下降。但足月儿中因窒息造成的脑瘫并无明显下降，小儿时期非进行性运动障碍和智力低下中 HIE仍是重要原因。美国卫生（NIH）报道7。5万脑瘫病因中50%为早产、宫内发育迟缓等胎儿期因素；20%为窒息与产伤。小儿时期非进行性运动障碍和智力低下中，缺氧缺血性脑病是重要原因。因此，防治窒息及缺氧缺血性脑病对减少围产期死亡及预防伤残具有很重要的意义。新生儿缺氧缺血性脑病的病死及发生后遗症的可能性不一。其预后与下列因素有关：①出生时窒息的程度较重及持续的时间较长；②伴发惊厥出现早及较严重；③伴意识障碍的程度重及持续时间长；④有脑干症状如中枢性呼吸衰竭或瞳孔改变；⑤脑电图持续异常，呈周期、多灶及弥漫性改变；⑥进行脑干听觉诱发电位检查、头颅CT检查、颅脑超声检查、连续进行新生儿行为测定及婴儿发育量表检查，发现异常改变出现得早而且持续时间长。上述几种表现都说明脑部的缺氧缺血改变严重，提示存在神经系统损害和存在性脑组织破坏，神经系统后遗症如智力低下、脑性瘫痪的可能性非常大。

　　胆红素脑病为未结合胆红素将脑细胞黄染而导致神经细胞的中毒性病变。在对一例因重症黄疸而死亡的新生儿进行尸解时发现其脑基底核被黄染，因此又称为核黄疸。胆红素脑病患儿的整个中枢神经系统均有胆红素浸润。但不同部位病变轻重不一。较明显处是脑基底核，呈鲜亮黄色或深黄色；其他部位如海马钩、视丘、视丘下核、苍白球、壳核、顶核、尾状核、脑室核、小脑小叶和脊髓前角等均呈淡黄色；小脑、延脑、大脑半球的白质和灰质也可受影响，但更轻淡些。胆红素脑病的临床症状与体征，一般在足月儿常在生后2～5d出现。早产儿可稍晚，常在生后7d出现。早期症状较轻，病情继续发展可成重症，则有高声尖叫、呼吸困难、心动过缓、惊厥或角弓反张等。存活者后期常出现某些神经系统损害症状，如表现为持久性锥体外系神经异常，眼球运动障碍、听觉障碍、手足徐动症及智能落后等。重症者常导致死亡。凡高未结合胆红素血症患儿未作任何处理可发展成核黄疸的典型病例。凡未予治疗或病情发展及症状出现缓慢的患儿，日后可出现后遗症。经长期观察发现在一年可有角弓反张、肌张力增加及不规则抽搐或惊厥等。但逐渐趋向恢复；第二年角弓反张可继续减轻，部分患儿仍有不规则、不自主的抽搐，肌张力增加或减低；第三年上述神经症状仍可存在，包括不自主手足徐动、语言发育困难、高频听觉障碍，眼球上转困难或斜视。锥体束症状、肌张力减低和共济失调等均可逐渐好转。部分患儿仅有轻度或中度的神经肌肉功能不协调、耳聋或轻微脑功能障碍，可单独或同时存在，直到患儿上学时才消失，智力障碍和运动障碍可能同时出现。

　　三、中枢神经系统感染病毒（如疱疹病毒）和细菌（如乙型链球菌）感染是损伤中枢神经系统的主要危险因素。细菌性脑膜炎（脑膜炎双球菌较常见）和病毒性脑膜脑炎也能引起脑瘫。

　　（一）病毒性脑膜脑炎引起病毒性脑膜脑炎的病毒主要有巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒、各种肠道病毒等。常见的各种疾病包括巨细胞包涵体病、先天性风疹综合征及各种病毒引起的病毒性脑膜脑炎。先天性巨细胞病毒感染与其他先天性感染较相似，这些先天性感染不易通过临床表现鉴别。被感染的新生儿可表现为头小畸形和无菌性脑膜脑炎。临床可见到前囟丰满、易激惹、烦躁、嗜睡、昏睡、昏迷、肌张力异常、局灶性或全身性抽搐等。脑脊液可分离出病毒。少数病例可表现为进行性全脑炎。有中枢神经系统损害者约50%死亡，幸存者可遗留神经系统后遗症如脑积水、智力低下、行为及运动障碍，并可能成为性的损害。

　　（二）化脓性脑膜炎指化脓性细菌引起的脑膜炎症。其发生约占活产儿的0。1%，早产儿可达0。3%。其病原菌在新生儿不同于其他年龄组儿童，临床表现不典型，颅内压增高体征出现较晚。又常缺乏脑膜刺激征，故早期诊断困难，加之常并发脑室膜炎，多年来其病死下降远不如其他年龄组那样显著，可能与小的早产儿、较低出生体重儿增多，细菌耐药性增加等多种因素有关。幸存者可遗留下失聪、失明、癫痫、脑积水、智力低下、运动障碍等后遗症。

　　（三）其他感染其他中枢神经系统感染包括先天性中枢神经系统梅毒、隐球菌性脑膜脑炎、毛霉菌性脑膜脑炎或脑脓肿、先天性弓形虫病等。上述神经系统疾病可于出生时即出现症状，此多为重型。也可出生时症状较轻或无症状，于生后数月发病，表现为前囟凸起、呕吐、抽搐、昏迷、角弓反张。严重者可发生死亡。脑脊液循环受阻时，可产生阻塞性脑积水。脑皮层钙化较多见，脑性瘫痪、多发性神经炎、下丘脑综合征也可见。

　　总之，脑瘫的病因不一，危险因素很多，可分为胎儿期、出生时、新生儿期和未知因素四类。其中未知因素仍占相当比重，约有四分之一的脑瘫病例目前尚不能寻找到有关的危险因素。对于足月脑瘫患儿，胎儿期因素在危险因素中占主要地位；而对于早产脑瘫患儿，出生时和新生儿期因素则具有重要地位。此外，不同类型脑瘫的危险因素不尽一致，应该分别研究。过去普遍认为出生时和新生儿期有关因素是脑瘫的主要病因，现在也强调胎儿期因素的重要性。加强对胎儿期有关危险因素的研究和开展胎儿监护将有助于脑瘫的预防。

（责任编辑：sun_liwei）